在醫(yī)保改革加速之后，提高統(tǒng)籌層次是整體改革不可或缺的一部分，這將加強(qiáng)籌資和控費(fèi)的能力，但也不可避免將強(qiáng)化大醫(yī)院的虹吸能力。未來(lái)支付方和服務(wù)方之間將持續(xù)展開博弈。

由于原先醫(yī)保管理主體的碎片化，無(wú)論是從籌資的力度還是控費(fèi)的能力上都面臨較大的壓力。改變醫(yī)保管理的碎片化并加強(qiáng)集中度就成為了最為現(xiàn)實(shí)的選擇。在國(guó)家醫(yī)保局成立之后，進(jìn)一步理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后的關(guān)系，加快醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的合并，民政等醫(yī)保救助并入醫(yī)保局，這些舉措都是為了這一目的。但隨著跨保障種類管理的集中，將高度碎片化的不同區(qū)域醫(yī)保的統(tǒng)籌層次提高就成為了下一個(gè)重要目標(biāo)。

根據(jù)2020年3月發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》：“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌。探索推進(jìn)市地級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理。鼓勵(lì)有條件的省(自治區(qū)、直轄市)按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”。市級(jí)統(tǒng)籌將是醫(yī)保改革下一步的重點(diǎn)，全國(guó)已有多個(gè)省區(qū)的地市開始了市地級(jí)統(tǒng)籌，基本確定了3年內(nèi)完成的目標(biāo)。

根據(jù)這些地市的文件來(lái)看，統(tǒng)籌改革的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理和信息系統(tǒng)的“六統(tǒng)一”。這意味著原先在不同區(qū)域不同支付政策被打破，風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的資金池進(jìn)一步擴(kuò)大，明確了籌資和給付的公平性，平衡了在同一地市的保障水平。統(tǒng)籌層次的提高一方面將有助于拉平地區(qū)不平均導(dǎo)致的醫(yī)保在部分地區(qū)的赤字，另一方面也有助于通過(guò)決策權(quán)的上移來(lái)推動(dòng)整體性的管控，以增加自身對(duì)服務(wù)方和產(chǎn)品方的談判能力。

不過(guò)，隨著統(tǒng)籌層級(jí)的上抬，原先以縣為單位的就醫(yī)模式也將被打破。在同一個(gè)地市內(nèi)就醫(yī)不再算異地就醫(yī)，病人將涌入本地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而推動(dòng)擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大醫(yī)院迎來(lái)新一輪擴(kuò)張。

從過(guò)去5年來(lái)看，縣域醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的增速是僅次于三級(jí)醫(yī)院增速的板塊。三級(jí)醫(yī)院雖然只有2500多家，2014年到2018年的機(jī)構(gòu)數(shù)量年均增速達(dá)到了7%。縣級(jí)醫(yī)院一共有超過(guò)1.5萬(wàn)家，占整體醫(yī)院數(shù)量接近一半，其機(jī)構(gòu)數(shù)量增速也接近三級(jí)醫(yī)院，達(dá)到6%。而相比之下，公立一級(jí)醫(yī)院和公立二級(jí)醫(yī)院整體的數(shù)量都是呈逐年下降趨勢(shì)的。

縣級(jí)醫(yī)院數(shù)量高增長(zhǎng)的原因是與三級(jí)醫(yī)院是一致的，主要通過(guò)服務(wù)層級(jí)的上抬來(lái)虹吸病人，只是三級(jí)醫(yī)院吸收了整個(gè)城鄉(xiāng)地區(qū)，但縣級(jí)醫(yī)院則主要吸收本縣內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

不過(guò)，縣級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在門診吸納和常規(guī)住院，真實(shí)的服務(wù)能力仍屬薄弱。從服務(wù)效率來(lái)看，縣級(jí)醫(yī)院的病床使用率并不低，將近90%，但住院天數(shù)接近三級(jí)醫(yī)院。由于縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力比三級(jí)醫(yī)院低很多，處理的更多是常規(guī)疾病，但住院時(shí)長(zhǎng)卻接近三級(jí)醫(yī)院，這表明縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)效率較低，主要靠拉長(zhǎng)住院時(shí)間來(lái)獲利。

由于縣醫(yī)院主要集中在一個(gè)狹窄的本地，不像位于地市或更高等級(jí)城市的三級(jí)醫(yī)院可以覆蓋更廣闊的區(qū)域，服務(wù)量的增速無(wú)法和三級(jí)醫(yī)院比擬。2014年到2018年，縣級(jí)醫(yī)院的門急診人次和住院人數(shù)的年均增速分別是4%和5%，但三級(jí)醫(yī)院則分別是7%和10%，還是具有很大的差距。

而且，由于主要集中治療常規(guī)疾病，在費(fèi)用上，縣級(jí)市屬綜合醫(yī)院和縣級(jí)綜合醫(yī)院分別只有2.4億元和1.7億元，三級(jí)醫(yī)院的院均收入則高達(dá)8.8億元。

隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次從縣級(jí)向地市級(jí)提升，醫(yī)保報(bào)銷可以在整個(gè)地市的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得。縣域醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)將受到明顯的沖擊。除了東部部分發(fā)達(dá)地區(qū)，特別是長(zhǎng)三角和珠三角地區(qū)，其他地區(qū)的縣域醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)普遍較弱，無(wú)法與地市級(jí)的三級(jí)醫(yī)院抗衡，病人被地市三級(jí)醫(yī)院虹吸的現(xiàn)象將日趨明顯。

面對(duì)大醫(yī)院持續(xù)的擴(kuò)張，縣域醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)已經(jīng)迎來(lái)整合。目前縣域市場(chǎng)的整合主要來(lái)自行政力量，強(qiáng)調(diào)大病不出縣，希望通過(guò)財(cái)政投入、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)調(diào)整和權(quán)力上收等手段來(lái)搭建醫(yī)共體。醫(yī)共體的搭建有利也有弊，一方面確實(shí)增強(qiáng)了縣級(jí)醫(yī)院的病人流入和收入水平，提升了整體的規(guī)模，但另一方面，基層的權(quán)力全部被上收，從醫(yī)保額度到藥品采購(gòu)，基層失去了營(yíng)收的控制權(quán)，這弱化了基層的實(shí)際能力。

不過(guò)，醫(yī)共體雖然確定了一個(gè)區(qū)域，但這個(gè)區(qū)域內(nèi)人口和看病需求的增長(zhǎng)不會(huì)出現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)，這導(dǎo)致醫(yī)共體發(fā)展到一定程度會(huì)出現(xiàn)流量上限，由于僅限于滿足縣域內(nèi)的醫(yī)療需求，而且受到上級(jí)醫(yī)院虹吸的壓力，醫(yī)共體不可能像地級(jí)市的醫(yī)院那樣可以獲得更多的流量，在流量瓶頸出現(xiàn)之后，未來(lái)的發(fā)展將受到明顯的制約。

因此，隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，位于地市級(jí)的三級(jí)醫(yī)院將收獲持續(xù)的病人流量增長(zhǎng)。這將持續(xù)改變當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，原先運(yùn)營(yíng)能力較弱的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)將受到明顯的擠壓，在一個(gè)地市內(nèi)的中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將被迫轉(zhuǎn)型。不過(guò)，隨著醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管的推動(dòng)，大醫(yī)院也將面臨持續(xù)的壓力，從而改變其未來(lái)發(fā)展的模式。