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隨著國家“新二十條”“新十條”等新冠防控措施的優化施行,尤其是進入冬季以來,隨著天氣的轉冷,導致新型冠狀病毒感染的患者量明顯增多,尤其是老年患者、有基礎性疾病和免疫力低下的患者,感染新型冠狀病毒后發生重癥、危重癥的患者數量也出現明顯增多趨勢。
2023年1月4日,云南省中醫醫院/云南中醫藥大學第一附屬醫院滇池院區ICU成功為使用有創呼吸機的危重患者進行了俯臥位通氣治療。患者使用俯臥位后,血氧飽和度平穩上升,病情趨于平穩。
對于新型冠狀病毒感染導致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,無異屬于新冠病毒感染導致的危重癥之一,而機械通氣是這類患者的重要治療手段之一。目前得到一致認可的機械通氣手段包括肺保護性通氣(小潮氣量、高呼氣末正壓)、肺復張及俯臥位通氣。對于早期診斷(≤48 h)ARDS的患者,如果出現氧合指數(PaO2/FiO2)≤150mmHg,呼氣末正壓(PEEP)≥5 cmH2O,吸氧濃度(FiO2)≥0.6的患者應盡快使用俯臥位通氣治療。
所謂俯臥位通氣,簡單來說就是“趴著睡”。指的是患者采取俯臥位的體位進行機械通氣的一種方法。該通氣方法主要適用于重癥肺部疾病如急性呼吸窘迫綜合征的患者。俯臥位通氣也是《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》中推薦用于治療具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型、重型和危重型患者的重要手段。俯臥位通氣具有促進塌陷肺泡復張,改善通氣血流比,改善呼吸系統順應性,利于痰液引流,降低肺血管阻力,降低右心室后負荷,增加回心血量,心臟前負荷及左心室后負荷等作用和優勢。?
保持俯臥位通氣治療的時間應大于12小時/天,對于沒有鎮痛鎮靜的清醒患者,如果不能堅持這么久,可以找個自己舒服的姿勢,分次趴,每次2小時左右,累了可自行換個姿勢或休息會兒,可以采用抱頭式、游泳式、投降式、抱胸式等姿勢,趴累了就換個姿勢,也可以側躺休息或者安全活動一小會兒,再繼續趴。在進行俯臥位前2小時應暫停進食,對于有鼻胃管置入術的患者,當回抽胃內殘余物;進行俯臥位通氣時,需要2-3個枕頭,第1個枕頭墊在前額下方,第2個枕頭墊在胸部,孕婦、肥胖、腹部有傷口的患者,使用第3個枕頭墊于髖部,盡量避免腹部受壓;同時預留出氧氣管與面罩的空間,方便調節觀察;身體放松,不要用手肘或肩部用力,注意保暖。
對于重癥和危重癥患者,在使用俯臥位通氣治療過程中,要嚴密監測生命體征(心率、心律、血壓、呼吸、指 脈氧);俯臥位30min、4h及恢復仰臥位前復查血氣分析;生命體征不平穩及動脈血氣惡化時立即恢復仰臥位;雙臂可置于頭兩側或軀體兩側,每2 h替換一次;面部偏向左側或右側,每2 h更換一次;避免氣管導管脫落,防止壓瘡。
但是并非所有患者均可以使用俯臥位通氣治療,亦有使用禁忌癥,其中絕對禁忌癥包括尚未穩定的脊髓損傷或骨折(椎體骨折、骨盆骨折、多發骨折、連枷胸等),未緩解的顱內壓升高,嚴重的燒傷的患者;對于腹部手術后、腹腔高壓、孕婦、頭面部損傷、血流動力學不穩定、氣管切開等患者則屬于相對禁忌癥患者。
文/滇池院區急診科/ICU:王志祥? 陶相宜? 袁滔? 柳蹊