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結(jié)算支付“順暢無感”！多維度洞察醫(yī)保基金即時結(jié)算新變化

2025-03-12 11:36:45來源：央視網(wǎng)  

記者3月11日從國家醫(yī)保局獲悉，截至2月底，全國共103個統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保基金對醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的26%，即時結(jié)算撥付金額387.31億元。

2025年1月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于推進基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》，要求各省嚴格落實醫(yī)保基金預付，推進即時結(jié)算。截至2月底，全國共103個統(tǒng)籌地區(qū)開展即時結(jié)算，其中安徽、山東、廣東、河南、青海等省份率先出臺省級即時結(jié)算文件。

在政策協(xié)同上，基金預付和即時結(jié)算協(xié)同賦能。截至2月底，29個省份建立預付金制度，17個省份預付基本醫(yī)保基金484億元，其他符合條件的統(tǒng)籌地區(qū)將于3月底前完成撥付。

在結(jié)算路徑上，79個統(tǒng)籌地區(qū)在縮短月結(jié)算時長的基礎(chǔ)上進一步提高撥付頻次。安徽對住院費用逐筆匯總，次日按60%的比例撥付醫(yī)院。福建廈門采用日報、日審、日撥的形式，將基金撥付時限壓縮至最短1個工作日。

從基金范圍看，61個統(tǒng)籌地區(qū)將即時結(jié)算的基金范圍擴大到大病保險基金或者醫(yī)療救助基金。

從實施效果看，即時結(jié)算緩解了醫(yī)療機構(gòu)的墊資壓力。同時，推動定點醫(yī)療機構(gòu)加快對醫(yī)藥企業(yè)回款，促進醫(yī)藥行業(yè)整體資金周轉(zhuǎn)效率的提升。

醫(yī)保基金即時結(jié)算 減輕醫(yī)院資金壓力

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長期以來，“回款慢”是醫(yī)藥領(lǐng)域的老大難問題。國家醫(yī)保局消息，2025年，我國將全面推進基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革，加快醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)資金周轉(zhuǎn)。目前，全國已有部分地區(qū)展開試點工作，這一改革能夠帶來哪些變化?

2025年1月，安徽省全面推行醫(yī)保基金即時結(jié)算模式，醫(yī)保基金撥付時限壓縮至1個工作日左右。作為首批試點單位的合肥市第一人民醫(yī)院，目前已經(jīng)實現(xiàn)了患者出院結(jié)算后，醫(yī)保資金次日到賬。

長期以來，由于醫(yī)保基金對醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算采用“后付制”，一筆醫(yī)保應(yīng)付費用自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。像合肥市第一人民醫(yī)院，過去每月要先墊付醫(yī)保資金約5000萬元。

隨著醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的實施，“后付制”變成了“現(xiàn)付制”，醫(yī)院的現(xiàn)金流問題得到明顯改觀。

按要求，2025年，全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算;2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算。

搭建“一站式”平臺 醫(yī)保商保同步結(jié)算

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一些買了商業(yè)醫(yī)療險的患者可能有這樣的經(jīng)歷，在醫(yī)院辦完結(jié)算之后，還要拿著各種票據(jù)到保險公司去理賠，不僅費時、費力，還得自己先墊錢。為此，國家醫(yī)保局在推進醫(yī)保基金與醫(yī)療機構(gòu)和藥品企業(yè)即時結(jié)算、直接結(jié)算的同時，推動各地試點醫(yī)保、商保同步結(jié)算。

近年來，山東多地開始搭建醫(yī)保和商業(yè)保險“一站式”平臺，患者在醫(yī)院窗口就可以一次性實現(xiàn)同步結(jié)算。煙臺于女士的家人不久前病愈出院，在辦理結(jié)算時，于女士發(fā)現(xiàn)，除了基本醫(yī)保，家人買的普惠商業(yè)醫(yī)療險“健康保”也同時得到了理賠。

這樣“順暢無感”的結(jié)算和支付，源自山東基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險實現(xiàn)一體化同步結(jié)算。在以往，商業(yè)醫(yī)療險理賠不僅流程環(huán)節(jié)多、所需資料多，投保患者還得自己先墊付費用。對此，煙臺市醫(yī)保局在商業(yè)醫(yī)療險“煙臺市民健康保”理賠工作中，通過大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈技術(shù)，打破了醫(yī)保、商保、醫(yī)療機構(gòu)和參保人之間的數(shù)據(jù)壁壘，建立醫(yī)保商保一體化平臺。

目前，廣東、江蘇等地也在試點醫(yī)保和商保同步結(jié)算支付，但其中的商業(yè)保險絕大多數(shù)和山東一樣，是當?shù)靥囟ǖ钠栈葆t(yī)療險。在上海，2024年9月上線試點的醫(yī)保商保同步結(jié)算服務(wù)平臺，已接入12家三甲醫(yī)院。

國家醫(yī)保局表示，2025年，將大力推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展商業(yè)健康保險進醫(yī)院，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

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