從一個人到一群人一起蹚過罕見病這條“河”

2023-04-03 22:28:14來源：中國青年報

2月27日，南京市，為進一步提升罕見病的診療水平，促進科技創新，關愛罕見病患群體，江蘇省人民醫院舉辦罕見病大型義診活動。視覺中國供圖

(資料圖片)

隨著社會對罕見病關注度的提高，罕見病患者平均確診時間從4年縮短到了4周。但在很多二三線城市或者更小的地方，患者確診還是比較困難，患者異地就醫情況普遍。

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“如果能維持住我現在的狀況，對于未來，我覺得我還能做好多事情?！边@是波波最近的期待。作為一名脊髓性肌萎縮癥（SMA）Ⅲ型患者，從確診后沒有藥，到用不起藥，再到用上藥，波波等了17年。2月初，他完成了“救命藥”諾西那生鈉的第5針注射，“感覺翻身功能有了改善”。

今年3月1日落地實施的新版國家醫保目錄新增了7款罕見病用藥，其中包括治療脊髓性肌萎縮癥的利司撲蘭口服溶液用散。

同樣看到希望的還有楊毛毛。她是一位多發性硬化患者，同時也是專注罕見病領域的公益機構病痛挑戰基金會的脫髓鞘（包括多發性硬化、視神經脊髓炎等罕見病——記者注）項目負責人?？吹接糜谥委煻喟l性硬化等罕見病的富馬酸二甲酯腸溶膠囊、奧法妥木單抗注射液以及伊奈利珠單抗注射等藥物首次納入國家醫保目錄，她第一時間和病友們分享了好消息。

從確診為罕見病患者，到對抗罕見病，再到幫助更多病友一起對抗罕見病，他們要攜手一起蹚過罕見病的“河”。

確診時間從4年到4周

從開始求醫，到第一次聽到“脊髓性肌萎縮癥（SMA）”，波波和家人用了11年。

和不少脊髓性肌萎縮癥患兒一樣，波波剛學走時走不穩，容易摔倒，但家人沒當回事，一直到3歲，家里人還以為是“缺鈣”，吃了一段時間鈣片，走路不穩的情況仍沒有好轉。之后，波波被帶去河北滄州和天津、北京求醫，6歲那年他才得到一個“懷疑肌營養不良”的診斷。

很長一段時間里，波波都把摔跤看成常態，“只知道自己有病，但不覺得比別人差”。初二那年，波波的癥狀突然加重，腿部愈發無力，從家到學校的200多米都需要別人攙扶，后來連站著都費勁兒，他的家里人意識到“可能是個大事”。

在北京協和醫院，經過肌電圖等檢查結果，波波被確診為脊髓性肌萎縮癥（SMA）Ⅲ型患者，這是一個“很多醫生當時連名字都沒聽說過”的罕見病。

波波的經歷在罕見病患者中并不罕見。即便在醫療資源相對發達的一線城市，這種情況也會發生。家在北京，也在北京上大學的楊毛毛是2014年3月確診為多發性硬化患者。前一年，楊毛毛開始出現渾身無力、走不了直線、寫字串行的癥狀。校醫兩次給出了相似的答案：“非常典型的亞健康，早點睡覺，少玩手機。”

確診那次，她躺在急診的病床上，經過核磁檢查和醫生會診，她不斷聽到“這孩子是‘沒事’，這就是典型的‘麥當勞’”的表述。后來她才知道，“沒事”，就是“多發性硬化”英文縮寫“MS”的諧音，“麥當勞”是指國際通用的多發性硬化McDonald診斷標準。

“如果把人的神經比作電線，這個病可以看作是電線的外皮脫落了。”毛毛想到了高中生物知識，立刻意識到自己得了一種中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病，體內免疫細胞會錯誤攻擊自身中樞神經組織，主要損害脊髓、大腦以及視神經，導致多種神經功能障礙。

北京醫院神經內科主任醫師殷劍介紹，“多發”主要指空間上的病變部位多發，時間上的多次復發，需要醫生通過核磁影像等檢查，盡早完成診斷。

“這對醫生的要求特別高。”根據殷劍的臨床經驗，一名醫生至少需要50多例的實際病例的實操，50-80小時的系統學習，才可能較好地掌握診斷多發性硬化的能力。在殷劍看來，建立一支成熟的罕見病診療團隊的成本主要是醫生的培養，“對人的培養是最花錢、最花時間的”，這也是造成“比罕見病更罕見的是罕見病醫生”的原因之一。

從上世紀90年代開始，北京醫院神經內科在已故神經免疫學泰斗許賢豪的帶領下，創建了中國神經免疫疾病第一個臨床研究和治療中心，承接了中國第一個多發性硬化國際多中心臨床藥物試驗，培養了中國第一批神經免疫學和神經病學博士、碩士和?？七M修醫生。殷劍也是許賢豪的學生，他說：“今天的團隊是兩三代醫生努力的結果。”

隨著社會對罕見病關注度的提高，罕見病診療協作網絡逐步建立，多學科聯合（MDT）門診開設。根據病痛挑戰基金會和沙利文咨詢聯合發布的《2023中國罕見病行業趨勢觀察報告》（以下簡稱《報告》），通過全國罕見病診療協作網，罕見病患者平均確診時間從4年縮短到4周。

“但這里有一個前提，是在醫療資源相對比較集中的大城市?！北本┎⊥刺魬鸹饡畔⒀芯靠偙O郭晉川指出，在很多二三線城市或者更小的地方，患者確診可能還是比較困難，患者異地就醫情況普遍。

“異地就醫適合于罕見病?！币髣φJ為，上級醫院有責任也有必要培訓基層醫生識別罕見病的能力，介紹可轉診的平臺，“但不能指望罕見病在所有的基層和縣級醫院推開，這在成本上幾乎是無法完成的”。

殷劍建議，與其關注就醫機會，不如關注如何打通全國的就診系統和醫保系統。由于各地醫保在統籌層次、報銷標準、物價項目等方面存在差異，異地就醫報銷復雜、比例低，一直是罕見病患者的一大顧慮。他建議，“必要時，應在政策上給予罕見病患者一定傾斜和提供雙向轉診的便利”，這樣既有利于縮短診斷周期，也便于患者在當地開藥。

從“無藥可用”到“有藥可選”“可負擔”

《報告》顯示，目前全球有7000種已知罕見病，只有5%的罕見病有有效治療方案，10%的罕見病在美國FDA有注冊藥物，大量罕見病在國內和國際上仍然面臨無藥可醫的狀況。

“確診了，但是沒有辦法治，對患者來講，其實是更絕望的一種情形?！惫鶗x川指出，國家和地方都做了大量的探索，一起推動解決罕見病患者用藥可及的問題。像波波一樣的脊髓性肌萎縮癥患者對這種絕望深有體會，好在他們等來了越來越多的希望。

初二那年確診時，波波被醫生告知“沒有能治的藥”。很長一段時間里全家人都在刻意回避這個話題。直到2019年，他第一次覺得“藥在向自己走近”。那一年，諾西那生鈉注射液在中國獲批上市，成為中國首個能治療該病的藥物，近70萬元/針的“天價”距離波波用上藥依舊遙遠。在2021年國家醫保談判“靈魂砍價”后，醫保支付降價至3.3萬元/針的價格讓波波“激動到詞窮”，“想到的只有感謝”。從2022年6月16日第一次用藥至今，波波已經完成了5針注射，翻身功能有了改善。

而3月1日落地實施的2022版國家醫保藥品目錄又新增了第二款SMA治療用藥——利司撲蘭口服溶液用散，這是全球首個治療SMA的靶向mRNA口服小分子疾病修正治療藥物，可穿透血腦屏障，同時提高中樞神經系統與外周組織的SMN蛋白。據研發廠商羅氏制藥中國介紹，利司撲蘭散劑方便常溫儲存和運輸，可以居家治療，無需住院、侵入性手術或同時使用其他藥物。因為這些特點，業界也認為SMA開啟了“口服”治療新時代。

“你們給這些患兒讓10塊錢，可能他們就可以多喝幾瓶牛奶，多吃幾個雞蛋?！边@是當時SMA治療用藥醫保談判現場讓人印象深刻的一句話。經過5次報價，這款藥物最終以3780元/支的價格正式納入國家醫保。據報道，湖南一個已經用上該藥的患者，醫保報銷后實際自付1512元。SMA患者不僅“有藥可用”，而且“有藥可選”，還節省了住院、往返交通等經濟成本。

在“保基本”大背景下，醫保目前覆蓋了70%左右的罕見病藥品數量。多位相關人士在接受中青報·中青網記者采訪時都提到，五部門2018年聯合發布的《第一批罕見病目錄》是罕見病領域巨大變化的一道分水嶺?！霸谶@之前，我們要解決的是有無藥品，進不進醫保的問題，現在就可以解決功能好壞和適應性的問題?！痹谝髣磥?，有藥可用、有藥可選，才能更好幫助患者，相關學科才能發展下去。

從一個人到一群人

每年2月，楊毛毛和波波都格外忙碌。兩人朋友圈幾乎每天都有至少3條有關“國際罕見病日”的活動內容，他們想讓更多人治療罕見病。

確診后，很多罕見病患者都會面臨一個問題：如何更好地融入社會。波波進入高中后，四肢機能逐漸退化，于是選擇輟學在家。之后的近10年里，他沒出過遠門，一方面是擔心行動上的不便，另一方面是心情低落，“覺得坐輪椅丟人”。

2017年在哥哥的鼓勵和幫助下，他鼓起勇氣去上海參加了美兒SMA關愛中心舉辦的第一次線下病友交流會，認識了很多病友，相似但又各不相同的經歷讓他找到歸屬感。“突然有種豁然開朗的感覺”。第二年，波波便決定以志愿者的身份加入其中，“我突然發現我能幫到別人，我的人生就很有價值”。

確診后的楊毛毛也在罕見病群體中找到自己新的方向。2014年結束治療后，她選擇休學一年，其間加入了多發性硬化病友群。2014年7月，她報名參加了瓷娃娃罕見病關愛中心舉辦的第三屆I CAN協力營，認識了很多罕見病病友，抱著“想要為罕見病群體做一點事情”的初衷開始了公益之路。2018年初，首個多發性硬化用藥納入國家醫保目錄之后，很多病友在購藥報銷的最后一公里都遇到了一些障礙。與此同時，病痛挑戰基金會脫髓鞘項目組成立，她成為這個項目的負責人。

罕見病患者組織逐漸成為幫助實現病有所醫、醫有所藥的重要力量?！吨袊币姴【C合報告(2021)》顯示，國內存在的名稱固定、活動規律的罕見病患者組織已有130家；52家患者組織已在各地民政部門注冊。

患者組織的發展也離不開社會各方支持，尤其是醫生的指導。2014年5月，楊毛毛第一次參加多發性硬化病友聚會活動時認識了許賢豪醫生，他當時是北京醫院神經內科主任醫師。這位神經免疫學領域的先驅一直是楊毛毛公益之路的支持者，對于楊毛毛發起的罕見病活動都很愿意參加。

在殷劍的記憶里，早在1996年剛入師門時，導師許賢豪就開始思考公益事業的建設，尤其是與病患的交流和聯系。1997年，他帶著學生開通了一條“800熱線”，把電話號碼印在小卡片上，發給每位到門診就醫的病患，以便回答他們關于用藥、門診，甚至是心理建設的問題。

但受限于技術條件，這條用了10多年的熱線沒有達到團隊預期的傳播效果。作為中國最早一批提出罕見病領域需要有公益組織參加的臨床大夫，他意識到，光憑臨床醫生和醫院的力量不可能改變整個現狀。“如果沒有罕見病病友協會和公益組織協會的參與，是無法擴大社會共識的。”殷劍記得許賢豪曾對他們說過的話。

去年12月23日，楊毛毛通過殷劍得知了許賢豪離世的消息。今年春節后，楊毛毛回北京醫院復診，路過最后一次見到許賢豪的走廊，回憶起他曾給過的幫助和鼓勵?！艾F在不僅僅是自己在做，也是帶著他沒有做完的事情一起去做。”楊毛毛說。

前不久，殷劍參加了“2023年脫髓鞘病友新春茶話會”，這讓他想起了10年前導師許賢豪第一次帶著他們去參加病友組織的活動?！拔覀儼阉胱龅倪@些事情，他教我們的這些事情，真真實實地做下去，可能這是對他最好的紀念?！?/p>

中青報·中青網見習記者袁潔記者王林

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